新英格兰医学期刊论文解读

一、研究方法

• 这是一项国际随机非劣试验，对于试验项目进行时间分析，使用Kaplan-Meier方法构建累积发生率曲线，并通过Cox比例风险回归模型计算风险比和95%置信区间；

• 实验的执行和患者安全由一个独立的数据和安全监察委员会监管统计分析。大家如果方便的话，可以浏览一下四大医学期刊上发表的临床试验，绝大多数都有DSMB（Data and Safety Monitoring Board）。如果你的研究没有，想进那个门儿，这是先天缺陷：在研究的监管层面就有问题！

• 临床试验论文，投稿新英格兰医学杂志，必须带上完整的研究方案 protocol；

• 多中心试验，方案必须得到所有参与单位的伦理批准，只有牵头单位批准不行；

• 贴近临床实际的纳排标准，临床试验入组标准越宽越好，只要适用就进。排除标准越少越好，这才更加贴近临床实践，这样的研究才有更好的价值；

• 详细准确的终点指标评价标准及依据。

二、统计分析

我们一直强调，临床科研比拼的主要是统计分析。从这篇论文可以看出统计分析在这篇研究中化腐朽为神奇的作用(图1)。

• 首先告诉读者：这是一个非劣设计的临床试验，对照是什么，一级终点（即对比的核心）是什么，说明非劣的标准是风险比95%置信区间的上限不超过1.45；

• 随后交代样本量估算采用的假设，给出明确的索引文献支持。最大的看点在于：大多数的临床试验对比的目的是看有没有差别，这篇论文不同，差别是双向的，非劣研究的对比是单向的，我不比你差，因此， alpha 设在一半（0.025），就是这个道理；

• 非劣如果成立，紧接着下一个问题就是：仅仅是不更差、还是更好？要解决这个问题，就需要优效检验。从统计学角度出发，如果没有事先的设定，优效检验是一个posthoc analysis-事后检验，与事先设定的检验相比，可信度和说服力都更差。作者事先设定了这个检验，有远见，值得大家学习。

三、结果与讨论

论文的讨论-Discussion是论文最难写的部分。说难写，是因为很多人不知道该写点什么。其实，论文的讨论部分是有基本套路的，如果我们掌握了这样基本的套路，写作起来其实并不难（图2）。

研究对象是849名准备装植入式除颤器（ICD）的患者，这些患者按照1:1的比例被随机分成两组，其中一组接受经典的经静脉ICD（经静脉即除颤器机器本身还是放在皮下，但是机器里面有金属导线出来经过静脉进入心脏，用金属导线把电流送到心脏），另外一组接受全皮下ICD（全皮下即机器里面没有金属导线出来，电流直接从埋在皮下的机器里出来除颤）。中位随访时间49.1个月，一级终点，装置相关并发症和不当电击（即不该除颤的情况下除颤）加在一起，一级终点在对照组发生比例15.7%，全皮下ICD组15.1%，风险比0.99，95%置信区间0.71-1.39，非劣检验成立，p<0.01。

四、临床意义

这篇研究中，并发症的发生率和既往研究的报道相似。装置相关并发症在经静脉ICD组更高；而皮下ICD组不当电击更高。皮下ICD组在装置相关并发症上有优势，在不当电击方面有待提高。在医生和患者之间，对于构成更重的负担，观点可能会有所不同：虽然并发症主要与身体不适有关，但ICD休克可能会产生深远的心理影响。

五、局限性

• 临床事件委员会的成员知道试验组的任务；

• 设备技术在整个试验过程中不断发展，进行植入的从业者对皮下ICD的经验少于对静脉ICD的经验，这可能会影响临床结果；

• 筛选数据不完整，因此不能排除选择偏见；

• 在植入器械前排除了27例患者，没有随访的患者38例，有126例患者在发生主要终点事件之前死亡，但是，敏感性分析结果支持主分析；

• 非劣质性边缘所反映的可能的组间差异的大小在临床上是否可接受尚有争议；

• 中位随访48个月太有限，无法提供有关慢性并发症的信息，因此有必要进行长期随访并正在进行中。

六、启发

• 讨论的核心是研究结果，所有东西围绕的是你的结果，讨论这个结果是否可信，样本是否有足够的代表性；

• 局限性必须充分展开，不能遮遮掩掩、支支吾吾。必须勇敢地面对自己的缺陷/自我批评，不能把审稿人当成傻子；

• 必须要有写作的大纲，从宏观层面上进行整体布局。具体怎么布局，上面展现给大家的内容，已经是高度凝练的内容了，这里就不再啰嗦。

  临床研究有很多的规矩，相当于标准配置。这些标配，我们平时阅读文献时如果能够留意学习，用到自己的研究当中，论文就更有说服力。

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