SCI研究如何选题？这其中又蕴藏着哪些智慧？这里通过实例来向大家解读SCI论文写作的知识和研究选题的智慧。所选的论文实例是2021年10月发表在美国医学会杂志外科学子刊 JAMA Surgery 上的一篇论文，论文标题是：“Transanal Drainage Tube Use for Preventing Anastomotic Leakage After Laparoscopic Low Anterior Resection in Patients With Rectal Cancer: A Randomized Clinical Trial” — 直肠癌腹腔镜下前入路切除后经肛门引流预防吻合口瘘：一项随机临床试验.

这是一项多中心随机对照试验，由重庆大坪医院普外科童卫东教授牵头的研究。研究对象是576名接受腹腔镜下前入路切除的中低位直肠癌患者，这些患者按照1:1的比例分成两组，其中对照组术后接受标准的盆腔引流，干预组接受盆腔引流加上经肛门引流，将一根软管的前端经肛门插到吻合口上方大约5厘米，另一端接引流袋，引流3-7天。

试验的一级终点、手术后30天内吻合口瘘的发生率：对照组是6.8%，经肛门引流组是6.4%，相对风险0.95，95%置信区间0.51-1.78，p值0.87；结果说明：经肛门引流不能预防吻合口瘘的发生。

这样一个阴性结果的研究，论文能够发表在“大咖”期刊上面，有很多因素：首先是选题对临床实践的指导意义，更加确切地说，是改变临床诊疗常规的潜能。

直肠癌切除术后经肛门引流是一种非常普遍的做法，背后的基本逻辑是：在吻合口近端置管引流能够降低肠管内压力、保持吻合口清洁，进而促进吻合口愈合，预防吻合口瘘。符合基本逻辑，但只有证据级别比较低的回顾性研究的结果支持，没有高级别的RCT研究结果的证据。在这样的背景下，如果做一个多中心随机对照试验，结果如果证实的确能够降低吻合口瘘的发生，那些在临床工作中采用单纯盆腔引流的医生就会被说服，从而采用这个方法；如果结果证实不能降低吻合口瘘的发生，那些在临床工作中常规采用经肛门引流的医生就会放弃这个做法。选做这样的研究，从大的方面说，能够改变医疗常规，造福患者；从小的方面说，论文被载入史册，成名成家。

作者在论文摘要中给出的结论是：The results from this randomized clinical trial indicated that transanal drainage tube may not confer any benefit for anastomotic leakage prevention in patients who undergo laparoscopic low anterior resection for mid-low rectal cancer without preoperative radiotherapy.

这个研究入组的标准里面有一条，术前接受放疗的患者是不入组的。不过吻合口瘘发生的比例没有降低，这是事实，因此，这个结论无可争议。但是，直肠癌保肛手术后是不是应当经肛门置管引流这个问题，并没有得到完美的终极答案。

首先，我们不知道术前接受放疗的患者如何。其二，经肛门引流该不该做，吻合口瘘当然是第一考虑，但不是唯一的考量。

福州总院普外科主任王瑜教授回顾了福总普外科过去10年间的数据，初步分析结果发现：直肠癌前入路切除术后经肛门引流不降低吻合口瘘的发生率，但能够大幅降低吻合口废弃率，避免永久造瘘，所以笔者个人认为：该不该经肛门引流这个问题并没有得到解决。王瑜教授的研究是一个回顾性的单臂研究，科学性经不起很严格地推敲，还需要进一步的验证。

有条件的研究者，比如 JAMA Surgery 这篇论文的作者，可以继续跟踪患者，对比两个组别的吻合口废弃率；比如王瑜大夫的团队，可以考虑用同期单纯盆腔引流的患者作为对照进行对比。如果自己的科室没有合适的对照，可以考虑和其他医院科室合作；不同中心患者异质性太大，缺乏对比的基础，可以考虑用倾向性评分匹配进行控制。